Landgericht Kaiserslautern Urteil vom 10.06.2003 - 6014 Js 7308/00 - 4 Kls - Zur unerlaubten Abgabe von Betäubungsmitteln durch einen Arzt
 

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LG Kaiserslautern v. 10.06.2003: Zur strafbaren Abgabe von Betäubungsmitteln im Zuge einer vom Arzt ohne Erlaubnis durchgeführten Substitutionsbehandlung


Das Landgericht Kaiserslautern (Urteil vom 10.06.2003 - 6014 Js 7308/00 - 4 Kls) hat entschieden:
Gibt ein Arzt ohne vorherige Untersuchung auf Opiatabhängigkeit aus seinem Vorrat Drogen als Substitutionsmittel an Patienten ab und verschreibt diese im Wege der Erstverschreibung, so macht er sich der unerlaubten Verschreibung von Betäubungsmitteln in Tateinheit mit unerlaubter Abgabe von Betäubungsmitteln schuldig.





Gründe:

(abgekürzt gem. § 267 Abs. 4 S. 1, S. 2 StPO)

I. Persönliche Verhältnisse des Angeklagten

Der heute fünfzig Jahre alte Angeklagte ist promovierter Internist. Seine Eltern übten beide ebenfalls den Arztberuf aus. Die beiden Schwestern des Angeklagten sind vier bzw. fünf Jahre älter.

Der Angeklagte wurde 1956 in die Volksschule eingeschult, anschließend besuchte er das altsprachliche Gymnasium in K., wo er nach acht Klassen 1968 die Abiturprüfung ablegte. Anschließend leistete er seinen Bundeswehrdienst in München. 1969 begann der Angeklagte das Studium der Medizin, welches er mit dem Staatsexamen abschloss.

Zwischen 1975 und 1983 war der Angeklagte im städtischen Krankenhaus als Arzt tätig. Dabei sammelte er unter anderem Erfahrungen in der intensivmedizinischen Betreuung von Suchtmittelabhängigen. Seit 1983 ist der Angeklagte als niedergelassener Arzt in K. tätig.

1984 heiratete der Angeklagte. Aus der Ehe sind vier Kinder im Alter zwischen zwölf und neunzehn Jahren hervor gegangen. Sie besuchen alle noch die Schule.

Die finanzielle Situation des Angeklagten ist wegen gescheiterter Geldanlagen und wegen Regressforderungen der Kassenärztlichen Vereinigung angespannt.

Strafrechtlich ist der Angeklagte bislang nicht in Erscheinung getreten.


II. Sachverhalt

Der Angeklagte beschäftigte sich als niedergelassener Arzt schon länger mit der Substitution Drogenabhängiger. Er behandelte diesbezüglich einen Patientenstamm von 20 – 30 Personen. U.a. setzte er dabei als Substitutionsmittel Codeinpräparate ein. Nachdem der Angeklagte von dem Präparat Orlaam, einem im Tatzeitraum zur Substitution Opiatabhängiger zugelassenen Medikament, erfahren hatte, beschloss er Ende 1998, nunmehr dieses zur Substitution einzusetzen. Im weiteren Verlauf stieg die Zahl der Substitutionspatienten stark an.

Bei dem Wirkstoff des Orlaam, Levaacetylmethadol, Levo-alpha-acetylmethadol (LAAM), handelt es sich um eine dem Methadon ähnliche Substanz, die es jedoch auf Grund ihrer längeren pharmakologischen Halbwertszeit ermöglicht, dass die zur Vermeidung von Entzugssymptomen notwendige regelmäßige Vergabe entweder im zweitägigen Rhythmus oder in drei Dosen pro Woche erfolgen kann. Eine weitere Besonderheit besteht darin, dass die zentral nervöse Wirkung der Substanz zeitlich um circa vier Stunden verzögert anflutet. Die Wirkungsweise des Medikaments besteht darin, dass die Rezeptoren der Nervensynapsen in gleicher Weise besetzt werden, wie etwa durch Heroin, ohne dass es dabei allerdings zu dem sogenannten "Kick" kommt. Beeinträchtigungen der Atemfunktion, schwere Leber- und Nierenschädigungen, Herzanomalien sowie die Einnahme von zentral nervös wirksamen Substanzen, wie Psychopharmaka, insbesondere Antidepressiva, sind kontraindiziert. Der Hersteller von Orlaam sieht eine Anwendung zur Substitution erst nach vorheriger Einstellung des Patienten mit Methadon vor. Entsprechend orientiert sich die Dosierungsempfehlung des Herstellers an der vorherigen Methadondosis, wobei die Maximaldosis mit 140 mg jeden zweiten Tag angegeben wird. 1ml Orlaam enthält 10 mg LAAM. Eine Einnahme von Orlaam im häuslichen Bereich ist nicht vorgesehen.

Die Substitutionsbehandlungen durch den Angeklagten verliefen nach folgendem Muster:

Nachdem die Personalien eines Patienten durch eine Sprechstundenhilfe aufgenommen und eine Karteikarte angelegt worden waren, führte der Angeklagte eine Anamnese durch. Anschließend wurden die Patienten klinisch untersucht. Neben einer Sichtprüfung hörte der Angeklagte Herz und Lunge ab, die Leber wurde abgetastet und auch Milz und Nieren in die Untersuchung einbezogen. Auf eine weitergehende labordiagnostische Untersuchung und auch auf das Erstellen eines EKG's verzichtete der Angeklagte regelmäßig, da er befürchtete, sein kassenärztliches Budget zu überschreiten. Dem Angeklagten waren zwar die Kontraindikationen des Medikaments bekannt. Er begnügte sich jedoch mit der Angabe des Patienten, früher bereits einmal mit Methadon bzw. stationär – etwa in der Landesnervenklinik L. - behandelt worden zu sein, um kontraindizierte Herzrhythmusstörungen sowie Leber- und Nierenschädigungen auszuschließen. Bei der Feststellung, ob eine Opiatabhängigkeit vorliegt, ließ es der Angeklagte ebenfalls mit einer Sichtprüfung, insbesondere ob Einstichstellen vorhanden sind, und den Angaben des Patienten hierzu sein Bewenden haben. Sofern in Ausnahmefällen Urin auf Drogenkonsum hin untersucht wurde, testete der Angeklagte lediglich, ob der Patient Benzodiazepine eingenommen hatte.

Als psychosoziales Begleitkonzept konfrontierte der Angeklagte die Patienten mit der Frage nach dem Grund ihrer Abhängigkeit. Er verfolgte dabei das Ziel, das Selbstwertgefühl des Patienten zu stärken, indem er ihn aufforderte, das Positive seines Lebens heraus zu stellen.

Bevor er schließlich ein Privatrezept über Orlaam für den Patienten ausstellte, belehrte der Angeklagte den Patienten über die Gefahren eines Beikonsums zentral nervöser Substanzen während der Substitution. Auch wies er auf den Umstand der verzögerten Anflutung hin.

Auf dem Rezept verordnete er vier Dosen, die der Patient alle zwei Tage einnehmen sollte. Hinsichtlich der Dosishöhe orientierte sich der Angeklagte an der Angabe des Patienten über seine zuletzt gebräuchliche Betäubungsmittelmenge. Da der Angeklagte als erfahrener Arzt damit rechnete, dass seine Patienten zum Beikonsum neigen, nahm er einen zusätzlichen Sicherheitsabschlag vor, sodass sich die verordnete Menge im unteren Bereich der vom Hersteller vorgesehenen Bandbreite bewegte.

Das Rezept händigte der Angeklagte dem Patienten gegen Unterschrift in einem Rezeptbuch aus und schickte ihn zur S.-Apotheke, welche als einzige Apotheke in K. nach Rücksprache mit dem Angeklagten ständig Orlaam in ihrem Sortiment führte. Nach Vorlage des Rezepts und Bezahlung des Medikaments durch den Patienten lieferte die Apotheke die verordneten Dosen jeweils in Fläschchen abgefüllt in die Praxis des Angeklagten. In Einzelfällen wurde dem Patienten nach Rücksprache mit dem Angeklagten gestattet, die erste Dosis unter Aufsicht des Apothekenpersonals unmittelbar in der Apotheke einzunehmen. Abends erhielt der Patient die (ggf. übrigen) Fläschchen in der Praxis des Angeklagten zur häuslichen Einnahme alle zwei Tage ausgehändigt (Take-home), wobei der Angeklagte davon absah, das Aushändigen der Fläschchen an sich gesondert dokumentieren zu lassen.

Die auf Anforderung durch den Patienten von seinen Praxispersonal vorbereiteten Folgerezepte unterzeichnete der Angeklagte, meist ohne den Patienten nochmals gesehen zu haben. Der weitere Ablauf entsprach dem der ersten Verschreibung. Auch hinsichtlich der Folgeverordnungen erfolgte keine gesonderte Dokumentation des Zeitpunkts der tatsächlichen Take-home Vergabe. Eine Überprüfung, ob der Patient das Rezept vorzeitig verlangte, führte der Angeklagte nicht durch. Lediglich bei Auffälligkeiten musste sich der Patient beim Angeklagten vorstellen. Auf routinemäßige Drogentests zur Kontrolle verzichtete der Angeklagte, obwohl er mit einem Beikonsum zentral nervös wirksamer Substanzen durch den einen oder anderen Patienten rechnete. Wenn überhaupt, testete er auch insoweit lediglich auf Benzodiazepine. Dabei sah sich der Angeklagte ebenfalls dem Sparzwang der kassenärztlichen Budgetierung unterworfen.

Sofern ein Patient nicht regelmäßig oder verspätet erschien, nahm der Angeklagte dies nicht zum Anlass, kritisch die Eignung des Patienten zur ambulanten Substitution zu hinterfragen, obwohl ihm bewusst war, dass die Behandlungspausen möglicherweise mit einem Rückfall verbunden waren.

Im Laufe der Zeit stieg die Zahl der von dem Angeklagten behandelten Substitutionspatienten stark an, was dazu führte, dass der Angeklagte den Überblick über den Verlauf seiner Substitutionsbehandlungen verlor. Dies wurde noch zusätzlich dadurch begünstigt, dass der Angeklagte die ohnehin spärlichen Dokumentationen zeitweilig in seiner Privatwohnung aufbewahrte, so dass in der Praxis hierauf nur zum Teil zurückgegriffen werden konnte. Sofern eine Karteikarte in der Praxis nicht vorlag, legte das Praxispersonal beim Erscheinen des Patienten eine Ersatzkarte an, aus der die Eintragungen später in die eigentliche Karteikarte übertragen wurden.

Unter anderen behandelte der Angeklagte die nachfolgend aufgeführten Personen:
[folgt eine entsprechende Aufstellung über die Patienten]


III. Rechtliche Würdigung

In rechtlicher Hinsicht hat sich der Angeklagte in 28 rechtlich selbstständigen Fällen der unerlaubten Verschreibung von Betäubungsmitteln in Tateinheit mit unerlaubter Abgabe von Betäubungsmitteln schuldig gemacht, strafbar gemäß §§ 29 Abs. 1 Nr. 1, Nr. 6a) BtMG, 52, 53 StGB.

Die Verschreibung von Betäubungsmitteln durch einen Arzt erfolgt ohne die erforderliche Erlaubnis, wenn sich die Verordnung als unbegründet i.S.d. § 13 Abs. 1 BtMG erweist. Zwar unterliegt die ärztliche Methodenwahl im Rahmen einer Substitution nur einer eingeschränkten strafrechtlichen Kontrolle, da ein Verstoß gegen die Regeln der (deutschen) Schulmedizin bzw. gegen standesrechtliche Vorgaben oder gegen die nach der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung einzuhaltenden Formalien allein noch keine Strafbarkeit begründet. Die Regeln der ärztlichen Kunst belassen einem Arzt gerade auf einem medizinisch umstrittenen Gebiet, wie dem der Substitution, einen eigenverantwortlichen Risikobereich. Erst wenn die dem Arzt im Rahmen seiner Therapiefreiheit zuzubilligende Risikogrenze eindeutig überschritten wird, greift die Strafnorm des § 29 Abs. 1 Nr.6a) BtMG ein (BGH NJW 1991, 2359 f.).

Die von dem Angeklagten vorgenommenen Verschreibungen waren indes i.S.d. § 13 Abs. 1 BtMG unbegründet, da sie in medizinisch unvertretbarer Weise erfolgten. Bereits die noch verfahrensgegenständlichen jeweils ersten Verschreibungen als Take-home Vergaben entsprechen weder den Empfehlungen und Richtlinien der ärztlichen Berufsorganisationen noch waren diese sonst ärztlich zu rechtfertigen. Es fehlt bei einer sofortigen häuslichen Vergabe an der notwendigen Kontrolle, um eine missbräuchliche Verwendung des Medikaments durch die Patienten auszuschließen. Bei drogensüchtigen Patienten handelt es sich bekanntermaßen um ein äußerst unzuverlässiges Klientel. Auch wenn Orlaam, wie vom Hersteller angegeben, keinen "Kick" herbeiführt, liegt es auf der Hand, dass das Medikament auch für einen Drogensüchtigen, der keine echte Abstinenzbereitschaft aufzeigt, interessant ist. Dies allein schon deshalb, um die von den Süchtigen gefürchteten Entzugserscheinungen in Zeiten zu unterbinden, in denen der Rauschgiftnachschub - aus welchen Gründen auch immer - stockt. Darüber hinaus ist nicht zu verkennen, dass Drogenabhängige neuen Substanzen oftmals bereits aus Neugier aufgeschlossen gegenüber stehen und nicht davor zurückschrecken, wirkungssteigernde Methoden, etwa bei der Form der Applikation oder durch Mischen mit anderen Substanzen, auszuprobieren, mithin das als Therapiemittel verschriebene Medikament als Rauschmittel zu missbrauchen.

Nach Ansicht der Kammer ist es auch einem in der Behandlung von Drogenabhängigen erfahrenen Arzt nicht möglich, allein auf Grund eines ersten Kontakts mit der erforderlichen Sicherheit festzustellen, dass gerade dieser Patient gewillt ist, die ärztlichen Vorgaben bei einer sofortigen häuslichen Vergabe einzuhalten. Zwar ist dabei nicht zu verkennen, dass eine erste Vergabe im Rahmen einer ambulanten Behandlung stets mit dem Risiko eines Beikonsums durch den Patienten verbunden ist. Zusätzlich zu diesem Risiko birgt eine sofortige Take-home Verschreibung aber noch die oben beschriebenen Gefahren einer missbräuchlichen Einnahme bzw. auch einer Weitergabe des Substitutionsmittels, zumal der Angeklagte auch einen stets zu bedenkenden Beikonsum während der ersten Einnahmeperiode jedenfalls nicht durch die gebotene labordiagnostische Überwachung kontrollierte.

Die vom Angeklagten zur Rechtfertigung einer sofortigen Take-home Verschreibung angeführten Gesichtspunkte sind in der vorgebrachten Weise nicht nachvollziehbar. Gerade wenn irgendwann einmal zuvor eine – denknotwendiger Weise erfolglose – Methadonbehandlung stattgefunden haben soll, spricht dies nicht dafür, dass dieser Patient allein auf Grund der oben beschriebenen psychosozialen Begleitmaßnahme (Nachfrage nach dem Grund der Abhängigkeit) durch den Angeklagten bereits die für eine Take-home Vergabe notwendige Zuverlässigkeit aufweist.

Neben diesen Gesichtspunkten, die für sich allein schon die Unbegründetheit der Erstverschreibungen zur Folge haben, treten weitere Gesichtspunkte hinzu. So hat es der Angeklagte in medizinisch nicht zu vertretender Weise versäumt, seine Patienten ausreichend daraufhin zu untersuchen, ob tatsächlich eine Opiatabhängigkeit vorliegt. Durch einen einfachen Urintest auf Morphinrückstande hätte die Möglichkeit bestanden, die Angaben der Abhängigen zu ihrer Opiatsucht objektiv zu verifizieren. Angesichts der Unzuverlässigkeit des Klientel bei den gleichzeitig hohen Risiken einer Betäubungsmittelvergabe ist der Verzicht auf eine solch naheliegende Erkenntnisquelle allein aus Kostengründen nicht mehr vertretbar und auch nicht von der Therapiefreiheit eines Arztes gedeckt.

Auch die gem. § 154 StPO von der Strafverfolgung ausgenommenen Folgeverschreibungen waren unbegründet i.S.d. § 13 Abs. 1 BtMG, da die erforderliche Begleitkontrolle fehlte.

Dabei kann zugunsten des Angeklagten unterstellt werden, dass die von ihm eingesetzten fachkundigen Hilfspersonen bei der tatsächlichen Vergabe einer ersten Dosis bzw. bei der Aushändigung eines Rezeptes - seiner Anweisung entsprechend - auf Auffälligkeiten des Patienten achteten. Eine solche Sichtkontrolle, die jedoch lediglich bei einer "strengsten Indikation" (Zitat Angeklagter) weitere Maßnahmen auslöste, genügt nach Ansicht der Kammer nicht. Auch insoweit hätte der Angeklagte die nahe liegende Möglichkeit unregelmäßiger Urinkontrollen nutzen müssen.

Daneben unterlag die Behandlung weiteren Mängeln. Zum einen hat der Angeklagte den Verlauf der Behandlung nur unzureichend dokumentiert. Gerade bei einer Vielzahl von Patienten ist eine möglichst lückenlose Dokumentation zur Sicherstellung eines geordneten Behandlungsverlaufs unumgänglich. Grundvoraussetzung dafür ist, dass die Dokumentation dort zur Verfügung steht, wo sie gebraucht wird, sprich in der Praxis und nicht in den privaten Räumlichkeiten des Arztes. Einer geordneten Substitution wäre auch eine Zweit- oder wie vom Angeklagten behauptet - "private" - Dokumentation abträglich, da eine solche, so sie denn überhaupt existierte, ebenfalls nicht ständig zur Verfügung stand.

Zum anderen sah der Angeklagte davon ab, die tatsächliche Übergabe des Medikaments gesondert dokumentieren zu lassen, obwohl er den Patienten das Rezept aushändigte. Durch diese Verfahrensweise begab er sich zusätzlich der Möglichkeit nachzuvollziehen, wann der Patient das sich in seinen Händen befindliche Rezept einlöste, und damit ob der Patient bei der sich anschließenden Verschreibung vorzeitig erschien. Dies erscheint deshalb noch problematischer, weil der Angeklagte auch dann ein Folgerezept ausstellte, wenn der Patient bereits sieben Tage nach dem Datum einer Verschreibung erneut vorstellig wurde, obwohl bei dem Behandlungskonzept "eine Dosis alle zwei Tage" das Folgerezept erst nach acht Tagen fällig wird. Mag dies bei einem einmaligen Fall pro Patient – etwa wenn der Fälligkeitstermin auf einen Sonn- oder Feiertag fiel, an denen der Angeklagte seine Praxis geschlossen hielt - noch unerheblich sein, so ist nicht zu verkennen, dass die Entwicklung einer derartigen Übung bei den Patienten zu der oben beschriebenen (theoretischen) Vorratshaltung mit den damit verbundenen Missbrauchsgefahren (Eigendosierung, Weitergabe) führt.

Der Angeklagte nahm auch billigend in Kauf, die Rezepte entgegen der ärztlichen Kunst und damit unbegründet i.S.d. § 13 Abs. 1 BtMG zu verschreiben. Als erfahrenem Arzt waren ihm die Besonderheiten der Drogenpatienten bekannt. Gleichwohl verzichtete er auf selbst für den Laien naheliegende Kontrollmechanismen. Er rechnete auch damit, dass seine Patienten sich nicht an seine Vorgaben halten würden, was allein schon dadurch belegt wird, dass er bei der Dosierung einen "Sicherheitsabschlag" vornahm. Dass ein solcher Sicherheitsabschlag weitere Gefahren in sich birgt, liegt auf der Hand, da durch eine Unterdosierung die Gefahr eines Beikonsums bzw. Rückfalls begünstigt wird.


IV. Strafzumessung

Innerhalb des somit eröffneten Strafrahmens des § 29 Abs. 1 BtMG von Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe hat die Kammer die für und gegen den Angeklagten sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander abgewogen.

Bei der Bemessung der Einzelstrafen ist die Kammer zum Ergebnis gelangt, dass auch bei den auf Grund der verschriebenen Gesamtmenge weniger gewichtigeren Taten auf kurzfristige Freiheitsstrafen i.S.d. § 47 StGB zu erkennen war. Dabei war der Gesamtumfang der unbegründeten Substitutionsbehandlungen zu berücksichtigen. Darüber hinaus kommt hier der im Ergebnis zu relativierenden Unrechtseinsicht des Angeklagten Bedeutung zu. Zwar hat der Angeklagte Fehler bei den Behandlungen eingeräumt; die Ursache dafür sucht der Angeklagte jedoch nach wie vor vornehmlich in äußeren Umständen. Nach dem persönlichen Eindruck der Kammer ist sich der Angeklagte der Gefährlichkeit seines Handels auch heute noch nicht in einem ausreichenden Maße bewusst, so dass trotz des bislang straffreien Lebenswandels des Angeklagten auf kurzfristige Freiheitsstrafen zu erkennen war.

Bei der Bewertung der Einzelstrafen hat sich die Kammer an der pro Patient verschriebenen Gesamtmenge orientiert und dabei zugunsten des Angeklagten seine fehlende Vorbelastung berücksichtigt. Weiter spricht gewichtig zu seinen Gunsten, dass der eigentliche Antrieb des Angeklagten, Patienten zu substituieren, darin lag, diesen tatsächlich zu helfen. Seine geständige Einlassung war mit den bereits erwähnten Einschränkungen in Rahmen der Einzelstrafenfindung ebenfalls strafmildernd in Rechnung zu stellen. Die Kammer war sich bei ihrer Entscheidung auch bewusst, dass der Angeklagte allein schon wegen seiner familiären, beruflichen und sozialen Stellung erhöht strafempfindlich ist und das gesamten Verfahren für ihn ein starke psychische Belastung darstellte.

Gegen den Angeklagten spricht jedoch die Anzahl der Verfehlungen, die ihm pro Patient vorgehalten werden müssen und die damit verbundene Gefährdung, die sich nicht nur auf die Personen der Patienten beschränkt.

Im Einzelnen hat die Kammer auf folgende Einzelstrafen erkannt:

[folgt für jeden Patienten die Einzelfreiheitsstrafe von zumeist wenigen Monaten]


Unter erneuter Abwägung sämtlicher für und gegen den Angeklagten sprechenden Gesichtspunkte hält die Kammer eine Gesamtfreiheitsstrafe von

1 Jahr und 9 Monaten

für tat- und schuldangemessen.

Die Vollstreckung der Strafe konnte, obwohl auf eine Freiheitsstrafe von mehr als einem Jahr zu erkennen war, zur Bewährung ausgesetzt werden. Die Kammer geht dabei davon aus, dass es sich um eine abgeschlossene Episode im Werdegang des Angeklagten handelt. Insbesondere erscheint insoweit das gleichzeitig ausgesprochene eingeschränkte Berufsverbot ausreichend, den Angeklagten von weiteren Verfehlungen abzuhalten. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass der Angeklagte auch das durch die Kammer ausgesprochene vorläufige Berufsverbot bisher uneingeschränkt beachtet hat.


V. Maßregel der Besserung und Sicherung

Gegen den Angeklagten war ein eingeschränktes Berufsverbot bezogen auf die Substitution Drogenabhängiger auszusprechen, da der Angeklagte unter grober Missachtung seiner ärztlichen Pflichten rechtswidrige Taten begangen hat und die begründete Vermutung besteht, dass er bei weiterer Tätigkeit als substituierender Arzt in gleicher oder ähnlicher Weise erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird (§ 70 StGB).

Die Kammer hat davon abgesehen, ein generelles Berufsverbot auszusprechen, da es sich bei Substitutionsbehandlungen um ein spezielles und auch abgegrenztes Gebiet der medizinischen Tätigkeit handelt. Anhaltspunkte dafür, dass von dem Angeklagte im Rahmen seiner sonstigen internistischen bzw. allgemeinmedizinischen Tätigkeit erhebliche Verfehlungen zu erwarten sind, sind nicht ersichtlich.


VI. Kostenentscheidung

Die Kostenentscheidung folgt aus § 465 Abs. 1 StPO.











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